همه چیز درباره بیماری آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید یک بیماری خود ایمنی است که می تواند سبب التهاب مزمن مفاصل و مناطق دیگر بدن می شود. آرتریت روماتوئید می تواند روی مردم در تمام سنین تاثیر بگذارد. علت آرتریت روماتوئید شناخته شده نیست. آرتریت روماتوئید یک بیماری است که باعث درد و تورم در مفاصل می شود. دست ها، پاها و مچ دست را مبتلا می سازد، اما می تواند به قسمت های دیگر بدن نیز آسیب برساند.

علائم بیماری آرتریت روماتوئید چیست؟

آرتریت روماتوئید باعث می شود که مفاصل شما متورم، احساس سفتی، حساسیت به لمس، بدشکلی و به طور کلی احساس ناخوشی و خستگی پیدا کند علائم معمولا در طول زمان متفاوت است و از خفیف تا شدید می باشد. خشکی صبحگاهی – خشکی صبحگاهی یک علامت مشخصه از آرتریت روماتوئید است به خصوص اگر بیش از یک ساعت طول بکشد. کارشناسان می گویند که طول مدت خشکی صبحگاهی معمولا نشانه خوبی از فعالیت التهابی این بیماری است. اگر چه بیماران مبتلا به اشکال دیگر از ورم مفاصل ممکن است صبح زود سفتی مفاصل داشته باشند اما بیش از یک ساعت طول نمی کشد.

هنگامی که بیماری فعال است، علائم RA می تواند شامل خستگی، بی قراری، افسردگی، از دست دادن انرژی، کاهش اشتها، تب خفیف، درد مفصل و عضلات و خشکی باشد. سفتی عضلات و مفاصل در صبح را به عنوان خشکی صبحگاهی می گویند. آرتروز در زمان شعله ورشدن بیماری شایع است. همچنین در زمان شعله ورشدن، مفاصل اغلب گرم، قرمز، متورم، دردناک و حساس به لمس است. این وضعیت گاهی اوقات می تواند بسیار دردناک باشد و رفت و آمد و کارهای روزانه را دشوار کند.

هنگامی که علایم بدتر می شود، یعنی بیماری شعله ور شده و یا از جا در رفته است. پیش بینی شعله ور شدن غیر ممکن است و آرتریت روماتوئید در زندگی مشکل ایجاد می کنند.

خشکی صبحگاهی – خشکی صبحگاهی یک علامت مشخصه از آرتریت روماتوئید است به خصوص اگر بیش از یک ساعت طول بکشد. کارشناسان می گویند که طول مدت خشکی صبحگاهی معمولا نشانه خوبی از فعالیت التهابی این بیماری است. اگر چه بیماران مبتلا به اشکال دیگر از ورم مفاصل ممکن است صبح زود سفتی مفاصل داشته باشند اما بیش از یک ساعت طول نمی کشد.

از دست دادن از دست دادن اشتها یا وزن – تعداد قابل توجهی از بیماران ممکن است از دست دادن اشتها و کاهش وزن را پس از آن تجربه کنند.

بیمار ممکن است دست های قرمز و باد کرده داشته باشند.

علائم غیر اختصاصی شبیه سرماخوردگی سیستمیک ممکن است هفته ها تا ماه ها قبل از ظهور علائم دیگر احساس شود.

تب – درجه معمولا کم (۳۷ ° – ۳۸ ° C) است . تب بالاتر اغلب نشان دهنده یک علت عفونی (بیماری های دیگر) است.

آرتریت روماتوئید یک بیماری سیستمیک است ( یعنی روی تمام بدن تاثیر می گذارد) و می تواند سبب علائمی در قسمت های دیگر بدن شود
التهاب در ریه ها – این معمولا باعث عوارضی نمی شود. اگر تنگی نفس بیمارپیشرفت کرد از داروها ممکن است برای کاهش التهاب ریه ها استفاده شود.

التهاب غشای در اطراف ریه ها ( پرده جنب )

التهاب پریکارد – یک کیسه دو جداره است که شامل قلب و ریشه های رگ های خونی بزرگ است.

التهاب پوشش بیرونی سفید و سخت در طول کره چشم ( صلبیه ) – حدوداً روی ۵٪ از بیماران تاثیر می گذارد. ممکن است چشم ها قرمز، دردناک و احتمالا خشک باشد.
ضایعات ندولی – در حدود ۱ در هر ۴ بیمار مبتلا به آرتریت روماتوئید توده در زیر پوست وجود دارد – ندول های روماتویید تمایل دارند که در روی پوست آرنج و ساعد رخ می دهد. آنها ممکن است دردناک باشد اما معمولا درد ندارند.

التهاب غدد اشک آور

التهاب غدد بزاقی

التهاب مفصل کریکوآرتنوئید – این یک مفصل در حنجره ( جعبه صدا ) است. هنگامی ملتهب شود می تواند خشونت صدا شود.
چرا آرتریت روماتوئید اتفاق می افتد؟

آرتریت روماتوئید یک بیماری خود ایمنی است. این زمانی است که سیستم ایمنی بدن معمولا به جنگ عفونت و به سلولهای پوشاننده مفاصل حمله کرده و آنها را متورم، سفت و دردناک می کند. و با گذشت زمان می تواند به مفاصل، غضروف و استخوان های نزدیک آسیب برساند. پوشش صاف غشاء ( لایه نازک از سلول ) است که مفاصل ما را احاطه کرده است و سینوویوم نامیده می شود. سینوویوم تولید یک ماده روشن ( مایع سینوویال ) که روان است و تغذیه غضروف و استخوان در داخل کپسول مفصل را انجام می دهد.

هنگامی که سیستم ایمنی بدن به سینوویوم حمله می کند آرتریت روماتوئید ممکن است رخ دهد. آنتی بادی به سینوویوم حمله و سبب درد و التهاب می شود سینوویوم ضخیم تر می شود و ممکن است در نهایت موجب نابود کردن غضروف ( بافت همبند چسبناک بین استخوان ) و استخوان در داخل مفصل شود. این مفصل توسط تاندون ( بافتی که استخوان را به عضله متصل می کند ) و رباط ( بافت استخوان و غضروف متصل ) نگهداری می شود. این تاندون ها و لیگامان تضعیف و کشش پیدا کرده و در نهایت شکل و پیکربندی آن از دست می رود. و ممکن است در نهایت به طور کامل نابود شوند هیچ کس واقعا نمی داند این فرایند چگونه شروع می شود. کارشناسان می گویند که برخی از افراد به صورت ژنتیکی به عوامل محیطی که ممکن است آرتریت روماتوئید را آغاز کند مانند برخی از باکتری ها و یا ویروس ها مستعد هستند. با این حال، در این مورد نظریه ای ثابت نشده است.

آرتریت روماتوئید یک بیماری خود ایمنی است

خود ایمنی یک بیماری است که به بافت های بدن توسط سیستم ایمنی بدن حمله می شود. سیستم ایمنی یک سیستم پیچیده در بدن ما است که برای نابود کردن مهاجمان نامطلوب از جمله عوامل عفونی طراحی شده است. فرد مبتلا به یک بیماری خود ایمنی، آنتی بادی های غیر معمول در خون او وجود دارد است که به بافت های بدن خودش حمله می کنند.

در مورد آرتریت روماتوئید، سیستم ایمنی بدن آنتی بادی را به دیواره مفاصل ( سینوویوم ) می فرستد و آنها به جای باکتری های مضر و ویروس ها به بافت های اطراف مفصل حمله می کنند.

درمان آرتریت روماتوئید

هیچ درمان شناخته شده برای این بیماری وجود ندارد. با این حال، تشخیص زودرس و درمان می تواند علائم را کنترل و مانع از کار افتادگی شود. تا به امروز، هدف از درمان در آرتریت روماتوئید کاهش التهاب مفاصل و درد، به حداکثر رساندن عملکرد مفاصل، جلوگیری از تخریب مفاصل و بدشکلی می باشد.

گزینه های درمانی شامل:

دارو – برای تسکین علائم و یا کندی پیشرفت بیماری

عمل جراحی – برای اصلاح مشکلات مفاصل

درمان های حمایتی – مانند فیزیوتراپی

طب مکمل – مانند ماساژ یا طب سوزنی که در برخی از افراد مفید است

دو گروه از داروها در درمان آرتریت روماتوئید استفاده می شود داروهای سریع عمل ( داروهای خط اول ) و آهسته عمل داروهای خط دوم ( همچنین به عنوان داروهای ضد روماتیسمی اصلاح کننده بیماری و یا DMARD ها نامیده می شود ). داروهای خط اول، مانند آسپرین و کورتون ( کورتیکواستروئیدها )، برای کاهش درد و التهاب استفاده می شود. آهسته اثر داروهای خط دوم، مانند متوترکسات ( Rheumatrex، Trexall، Otrexup )، و هیدروکسی کلروکین ( Plaqueni )، ترویج بهبود بیماری و جلوگیری از پیشرفت تخریب مفاصل استفاده می شود.

درجه تخریب آرتریت روماتوئید در میان افراد مبتلا متفاوت است. کسانی انواع کمتر مخرب این بیماری و یا بیماری است که پس از سالها فعالیت کاهش یافته است را داشته باشند با استراحت، کنترل درد و داروهای ضد التهاب به تنهایی اداره می شود با این حال اکثر افراد نیاز به داروهای خط دوم تهاجمی تر، مانند متوترکسات، علاوه بر عوامل ضد التهاب دارند. گاهی اوقات این داروهای خط دوم در ترکیب استفاده می شود. در برخی از موارد با تغییر شکل شدید مفصل، عمل جراحی ممکن است لازم باشد.
داروهای خط اول آرتریت روماتوئید

Acetylsalicylate ( آسپرین )، ناپروکسن ( Naprosyn )، ایبوپروفن (Advil، و Medipren، موترین)، و اتودولاک ( Lodine ) نمونه هایی از داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی ( NSAIDs ) می باشد. NSAID ها داروهایی که سبب کاهش التهاب، درد و تورم می باشد. آسپرین در دوزهای بالاتر در درمان سردرد و تب استفاده می شود یک داروی ضد التهاب موثر برای این بیماری است. آسپرین برای مشکلات مشترک از دوران مصر باستان استفاده می شد. NSAID ها جدیدتر تنها به اندازه آسپرین در کاهش درد و التهاب با دوزهای کمتر در هر روز موثر است. پاسخ بیماران به داروهای NSAID مختلف متفاوت است. شایع ترین عوارض جانبی مصرف آسپرین و سایر NSAID ها شامل ناراحتی معده، درد شکمی، زخم و حتی خونریزی از دستگاه گوارش می باشد. به منظور کاهش عوارض جانبی گوارشی، استروئیدی معمولا با غذا مصرف می شود. داروهای اضافی تر غالبا برای محافظت از معده ذر اثر زخم NSAIDs توصیه می شود. این داروها شامل داروهای ضد اسید، سوکرالفات (Carafate)، مهار کننده های پمپ پروتون (Prevacid و دیگران) و میزوپروستول ( Cytotec ) داروهای NSAID جدید مانند سلکوکسیب (celebrex)، که دارای اثر ضد التهابی با خطر کمتر تحریک معده می باشد

داروهای کورتیکواستروئیدی که می تواند به صورت خوراکی داده شود و یا به طور مستقیم به بافت ها و مفاصل تزریق می شود. آنها قوی تر از NSAID ها در کاهش التهاب و بازگرداندن حرکت و عملکرد مفصل عمل می کند کورتیکواستروئیدها در زمان شعله ور شدن شدید بیماری و یا وقتی که بیماری به NSAID ها پاسخ نمی دهد برای دوره های کوتاه مدت مفید هستند. با این حال، کورتیکواستروئیدها می تواند عوارض جانبی جدی داشته باشد، به ویژه هنگامی که در دوزهای بالا برای دوره های طولانی از زمان داده شود. این عوارض عبارتند از: افزایش وزن، پف کردگی صورت، نازک شدن پوست و استخوان، کبود شدن، آب مروارید، خطر ابتلا به عفونت، هدر رفتن عضله و تخریب مفاصل بزرگ، مانند ( باسن ) می شود. استروئیدها همچنین خطر ابتلا به عفونت را افزایش می دهد. این اثرات جانبی را می توان تا حدی با کاهش تدریجی دوز کورتیکواستروئیدها کاهش داد. اگر کورتیکواستروئیدها به طور ناگهانی قطع شود موجب عود بیماری و یا سایر علائم ترک کورتیکواستروئید می شود از علت پوکی استخوان ممکن است با مصرف مکمل کلسیم و ویتامین D جلوگیری کرد.
داروهای خط دوم درمان آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید نیاز به داروهای دیگری علاوه بر داروهای غیر استروئیدی و کورتون برای جلوگیری از آسیب پیشرونده غضروف، استخوان و بافت نرم مجاور دارد. DMARD ها ( disease-modifying antirheumatic drugs ) هستند. این داروهای خط دوم و یا داروهای آهسته اقدام، ممکن است هفته ها تا ماه ها طول بکشد تا به نتیجه برسد. آنها برای مدت طولانی، حتی سال، در دوزهای مختلف استفاده می شود. گاهی اوقات تعدادی از داروهای خط دوم DMARD با هم به عنوان درمان ترکیبی استفاده می شود.

هیدروکسی کلروکین ( Plaquenil ) مربوط به گنه گنه است و نیز در درمان مالاریا استفاده می شود. این است که بیش از دوره های طولانی برای درمان آرتریت روماتوئید استفاده می شود. عوارض جانبی احتمالی شامل ناراحتی معده، بثورات پوستی، ضعف عضلانی و تغییرات بینایی می باشد. اگر چه تغییرات بینایی بسیار نادر است در افرادی که از Plaquenil استفاده می کنند باید توسط یک چشم پزشک مانیتور شوند.

سولفاسالازین ( Azulfidine ) یک داروی خوراکی به طور سنتی و در درمان خفیف تا نسبتا شدید بیماری التهابی روده مانند کولیت اولسراتیو و کولیت کرون استفاده می شود. Azulfidine برای درمان آرتریت روماتوئید در ترکیب با داروهای ضد التهاب استفاده می شود. Azulfidine عموما به خوبی تحمل می شود. عوارض جانبی شایع عبارتند از راش و ناراحتی معده است. از آنجا که Azulfidine از ترکیبات سولفا و سالیسیلات ساخته شده است باید توسط افراد مبتلا به آلرژی سولفا اجتناب شود.

متوتروکسات در میان پزشکان به عنوان یک داروی اولیه خط دوم به دلیل هر دو اثر و عوارض نسبتا نادر محبوب می باشد متوتروکسات یک داروی سرکوب کننده سیستم ایمنی است. این می تواند مغز استخوان و کبد را تحت تاثیر قرار داده و حتی به ندرت باعث بروز سیروز می شود. در تمام افرادی که از متوتروکسات استفاده می کنند باید به طور منظم تست های خونی برای نظارت بر شمارش سلولهای خونی و عملکرد کبد انجام شود. مصرف اسید فولیک به عنوان یک مکمل می تواند خطر عوارض جانبی متوترکسات را کاهش دهد.
از نمک های طلا در درمان آرتریت روماتوئید در طول قرن های گذشته استفاده شده است.

تیوگلوکز طلا (Solganal) و تیومالات طلا (Myochrysine) به صورت تزریق و در ابتدا هفتگی و سپس ماه و سال داده شده است. طلای خوراکی اورانفین (Ridaura) معرفی شده است. عوارض جانبی از طلای ( خوراکی و تزریقی ) عبارتند از: بثورات پوست، زخم دهان، آسیب کلیوی با نشت پروتئین در ادرار و آسیب مغز استخوان با کم خونی وکاهش گلبولهای سفید است. کسانی که تحت درمان با طلا هستند باید به طور مرتب با آزمایش خون و ادرار تحت نظارت باشند. طلای خوراکی می تواند منجر به اسهال شود. این داروهای طلا به دلیل در دسترس بودن درمان های موثر، به خصوص متوترکسات کمتر استفاده می شود.

دی پنسیلامین ( Depen, Cuprimine ) می تواند در موارد مترقی و پیشروی آرتریت روماتوئید مفید باشد. عوارض جانبی آن شبیه به طلا است. و عبارتند از تب، لرز، زخم دهان، طعم فلزی در دهان، خارش پوست، آسیب کلیه و مغز استخوان، ناراحتی معده، و کبودی می باشند. در افرادی که این دارو را نیاز دارند آزمایش خون و تست ادرار انجام دهند.

داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی داروهای قدرتمندی هستند که سیستم ایمنی بدن را سرکوب می کنند. تعدادی از داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی در درمان آرتریت روماتوئید استفاده می شود. آنها عبارتند از متوتروکسات که در بالا توضیح داده شد آزاتیوپرین ( Imuran )، سیکلوفسفامید ( Cytoxan )، کلرامبوسیل ( Leukeran )، سیکلوسپورین ( Sandimmune ) می باشد. با توجه به عوارض بالقوه جدی، داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی ( به غیر از متوترکسات ) به طور کلی برای کسانی که بیماری بسیار تهاجمی و یا کسانی که با عوارض جدی التهاب روماتوئید، مانند التهاب عروق ( واسکولیت ) دارند استفاده می شود. به جز متوترکسات، که اغلب با عوارض جانبی جدی همراه نیست با تست خون کنترل می باشد. متوتروکسات به یک داروی خط دوم تبدیل شده است

داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی می تواند عملکرد مغز استخوان را کاهش داده و منجر به کم خونی شوند سلول های سفید کم و تعداد پلاکتها را نیز کم می کند. تعداد کم سلول های سفید می تواند خطر ابتلا به عفونت را افزایش می دهد در حالی که تعداد کم پلاکتها می تواند خطر خونریزی را افزایش دهد. متوتروکسات به ندرت می تواند به سیروز کبدی منجر شود. سیکلوسپورین می تواند باعث آسیب کلیه و فشار خون بالا شود. با توجه به عوارض بالقوه جدی، داروهای سرکوب کننده سیستم ایمنی در دوزهای پایین، معمولا در ترکیب با عوامل ضد التهاب استفاده می شود.

ترکیب DMARD ها سنتی، از جمله سولفاسالازین، متوترکسات و هیدروکسی کلروکین با هم توسط محققان نشان داده شده است که یکی دیگر از روش های قوی از متوقف کردن پیشرفت بیماری آرتریت روماتوئید است.

DMARD ها جدیدتر برای درمان آرتریت روماتوئید چیست؟

لفلونامید ( Arava )، داروهای بیولوژیم اتانرسپت ( Enbrel )، این فلیکسیماب ( Remicade )، اناکرینا ( Kineret )، آدالیموماب (Kineret )، ریتوکسیماب ( Rituxan )، آباتاسپت (Orencia ) گلیموماب ( Simponi )، پگول سرتولیزوموماب ( Cimzia )، توسیلیزوماب ( Actemra )، توفاسیتینیب ( Actemra ) هر کدام از این داروها می تواند خطر ابتلا به عفونت را افزایش می دهد

Leflunomide در دسترس است و به تسکین علائم و جلوگیری از پیشرفت بیماری موثر است. Arava می تواند سبب بیماری های کبدی، اسهال، ریزش مو و یا راش در بعضی افراد شود. لازم است به طور کلی در زنان که ممکن است باردار شدن اجتناب شود.

DMARD های بیولوژیک نشان دهنده یک رویکرد جدید به درمان آرتریت روماتوئید و محصولات بیوتکنولوژی مدرن هستند. در مقایسه با DMARD های سنتی، داروهای بیولوژیک یک شروع سریع دارند و می تواند اثرات قدرتمند در متوقف کردن آسیب مفصلی پیشرونده داشته باشد.

آنکارینا ( Kineret ) یکی دیگر از درمان DMARD بیولوژیک است که برای درمان در حد متوسط و آرتریت روماتوئید شدید استفاده می شود. Anakinra به یک پروتئین فرستنده سلول (IL-1، یک سایتوکین پیش از التهاب ) اتصال پیدا می کند. Anakinra در زیر پوست در روز تزریق می شود. Anakinra می تواند به تنهایی و یا با DMARD های دیگر استفاده شود.

ریتوکسیماب ( Rituxan ) آنتی بادی است که برای اولین بار برای درمان لنفوم ( سرطان غدد لنفاوی ) مورد استفاده قرار گرفت Rituximab می تواند در درمان بیماری های خود ایمنی مانند آرتریت روماتوئید موثر است چرا که باعث آلوده شدن B – سلول، که سلول های مهم التهاب و در تولید آنتی بادی غیر طبیعی هستند Rituximab برای درمان در حد متوسط آرتریت روماتوئید به شدت فعال در بیمارانی که به درمان با بیولوژیک TNF- مسدود کننده شکست خورده است استفاده می شود. مطالعات اولیه نشان داده اند که Rituximab همچنین مشخص شد که در درمان آرتریت روماتوئید شدید همراه با التهاب عروقی خونی ( واسکولیت ) و کرایوگلوبولینمی سودمند است. Rituximab انفوزیون داخل وریدی در دو دوز در دو هفته و هر شش ماه داده می شود

آباتاسپت ( Orencia ) یک داروی بیولوژیک است که T- سلول فعال را بلوک می کند. Abatacept برای درمان بیماران بزرگسالی که در درمان با داروهای DMARD سنتی شکست خورده است استفاده می شود. Abatacept انفوزیون داخل وریدی به صورت ماهیانه داده می شود.

توسیلیزوماب ( Actemra ) اخیرا برای درمان بیماران بالغ با ورم مفاصل متوسط و به شدت فعال روماتوئید ( RA ) که پاسخ ناکافی به یک یا چند فاکتور نکروز تومور (TNF) روش های درمانی آنتاگونیست داشته اند تایید شده است. Tocilizumab اولین داروی بیولوژیک تایید شده است که بلوک های اینترلوکین ۶ (IL-6) است. Tocilizumab به صورت ماهیانه انفوزیون داخل وریدی داده شده است.

توفاسیتینیب ( Xeljanz ) اولین DMARD بیولوژیک خوراکی برای درمان بزرگسالان مبتلا به متوسط آرتریت روماتوئید و به شدت فعال است که در آن متوترکسات به خوبی کار نمی کند. این داروی نسخه ای است که از راه دهان دو بار در روز مصرف می شود.

در حالی که داروهای بیولوژیک هستند که اغلب با DMARD ها سنتی در درمان آرتریت روماتوئید ترکیب شده است آنها به طور کلی با دیگر داروهای بیولوژیک به دلیل خطر غیر قابل قبول برای عفونت های جدی استفاده نمی شود.

عوارض بیماری آرتریت روماتوئید

آرتریت روماتوئید می تواند به بسیاری از شرایط دیگر منجر شود.

شایع ترین عوارض عبارت از سندرم تونل کارپ و التهاب مناطق دیگر بدن مانند ریه ها، قلب و چشم است. بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید در معرض خطر بالای ابتلا به شرایط زیر هستند.

سندرم تونل مچ دست – یک نوع از آسیب های عصبی ( نوروپاتی ) ناشی از فشرده سازی و تحریک عصب مدیان در مچ دست است. یک کانال استخوانی در سمت کف دست که عصب مدیان در آن عبور می کند سندرم تونل کارپال یک وضعیت شایع در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید است. علائم شامل درد، بی حسی و سوزن سوزن شدن در انگشتان دست، انگشت شست و بخشی از دست امی باشد.

التهاب در جای دیگر – افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید ممکن است التهاب در ریه ها، قلب، رگ های خونی، چشم ها و دیگر قسمت های بدن پیدا کنند.

پارگی تاندون – تاندون ملتهب شده در موارد شدید التهاب تاندون، می تواند پاره شود ( به خصوص در پشت انگشتان دست )

میلوپاتی گردن رحم – دررفتگی مفاصل در بالای ستون فقرات سبب فشار به نخاع میشود. این وضعیت تا حد زیادی روی تحرک بیمار تاثیر می گذارد. ریسک میلوپاتی گردن رحم در اثر آرتریت روماتوئید طولانی مدت، افزایش می یابد.

واسکولیت التهاب رگ های خونی است که می تواند سبب تضعیف، ضخیم شدن، باریک شدن و زخم شدن عروق خونی شود. در موارد پیشرفته جریان خون در اندام ها و بافت ها ممکن است تحت تاثیر قرار گیرد.

استعداد ابتلا به عفونت – فرد مبتلا به آرتریت روماتوئید است در معرض خطر بیشتر ابتلا به سرماخوردگی، آنفلوآنزا، ذات الریه و عفونت های دیگراست. و در صورت مصرف داروهای سرکوب کننده ایمنی خطر بالاتر است. بیماران باید واکسیناسیون مناسب انجام دهند